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乳腺摘出・乳房切除小中サイズ手術パッケージ
乳腺摘出・乳房切除大サイズ手術パッケージ
子宮・卵巣摘出(腹腔鏡)手術パッケージ
子宮・卵巣摘出(腹部切開)手術パッケージ
皮下乳房切除+子宮・卵巣切除(腹部切開)
皮下乳房切除+子宮・卵巣切除(全腹腔鏡)
膣閉鎖と尿道形成・前腕皮弁陰茎形成の準備手術パッケージ
前腕皮弁陰茎形成手術パッケージ
S字結腸24日間滞在パッケージ
 
下記必要事項を記入して、送信ボタンをクリックしてください。
※記入項目全て必須です。
パッケージ  
パッケージ名: MtF 結腸法 3週間パッケージ
MtF 陰嚢皮膚移植法 3週間パッケージ
MTFペア・パッケージ

FtM 乳腺摘出(乳房切除)手術10日間パッケージ
FtM 子宮・卵巣摘出(全腹腔鏡下)手術10日間パッケージ
FtM 子宮・卵巣摘出(開腹手術)手術11日間パッケージ
FtM 乳腺摘出(乳房切除)+子宮・卵巣摘出(全腹腔鏡下)手術11日間パッケージ
FtM 乳腺摘出(乳房切除)+子宮・卵巣摘出(開腹手術)14日間パッケージ
FtM 膣閉鎖・尿道延長+前腕部陰茎形成手術16日間パッケージ
FtM 陰茎形成(前腕皮弁法)手術30日間パッケージ
豊胸術 10日間パッケージ
FTMペア・パッケージ
追加の治療内容  
美容整形 フェイス: 目もと 二重 輪郭、エラ 眉骨修正
のど仏切除 額修正 頬骨修正 アゴ先修正
えくぼ形成 その他
美容整形 ボディ:

脂肪吸引(レギュラーテクニック) 脂肪吸引(VASERテクニック)
エンダモロジートリートメント 美容タトゥー(アートメイク)
その他

性別適合手術: 声の女性化 顔の女性化
FtM 乳腺摘出 FtM 子宮及び卵巣摘出 (腹部切開法)
FtM 子宮及び卵巣摘出(全腹腔鏡下子宮全摘)
FtM 腟閉鎖と尿道延長手術 FtM 前腕皮弁による陰茎形成の準備
FtM 膣閉鎖と尿道延長+陰茎形成の準備
FtM 陰茎形成(前腕皮弁法) その他
その他の治療: その他
お申込み内容  
手術第一希望日: (例2003/6/11) 
手術第二希望日: (例2003/6/12) 
訪タイ希望日: 手術日前々日 希望日

確定日
未定
希望出発空港名: 成田空港 羽田空港(追加費用5,000円) 関西空港
中部空港 福岡空港 新千歳空港

その他の空港
お申込み者の情報  
添付ファイル:
お顔1 
お顔2 
からだ、性器 
お名前(漢字):
必ずパスポートと同じ名前でお願いします
ふりがな(ひらがな):
お名前(ローマ字表記):
必ずパスポートと同じ名前でお願いします
年齢/性別:
パスポートの性別 男性 女性

親権者の手術承諾書の有無: 作成済み これから自分で作成 ※20歳未満お方は必ず記入してください。
未成年ではないので不要
生年月日: 例:1980年4月4日
身長と体重: 身長 体重
ご職業:
貴方のメールアドレス:
半角英数字であることが必要です。
貴方のメールアドレス(確認):
半角英数字であることが必要です。

郵便番号:

ご住所:
連絡先電話番号(携帯電話でも可): 例:090-1234-1234
FAX番号(ある方のみ記入):
緊急連絡先氏名:
緊急連絡先電話番号: 貴方との関係
緊急連絡者の年齢/性別:
男性 女性
GID診断書の有無: 取得済み(英語)※日本語のGID診断書では手術を受けることはできません
取得予定 (英語)
なし (GID診断書が無い場合はSRS手術を受けることはできません。)
ホルモン暦: GIDでないため不要 半年前後 1年前後 2年前後
同行者の有無: 予定なし 予定 あり 未定
同行者氏名:
同行者続柄: 親兄弟 恋人 パートナー スポンサー
友人 その他
HIV検査(3ヶ月以内のもの): これから受診 検査済み(検査表あり) 検査済み(検査表なし)
健康診断書(6ヶ月以内のもの) これから受診 診断済み(診断書あり) 診断済み(診断書なし)
手術に耐えられるかどうか判断するために手術日1ヶ月前までに健康診断とHIV検査を受診して下さい。
各種オプション ここから下は全てオプションとなります。必要な場合はお申し込み下さい。

変圧器200V→100V(100W 100円前後/日):

レンタルする
連絡事項: 何かご要望や連絡事項がありましたら、ここにお書き下さい。

フォームをご利用になれない方は bookingアットyanheejapan.info まで上記内容をコピーしてメールして下さい。