ヤンヒー病院日本語情報センター「仮予約お申し込みフォーム」

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乳腺摘出・乳房切除小中サイズ手術パッケージ
乳腺摘出・乳房切除大サイズ手術パッケージ
子宮・卵巣摘出(腹腔鏡)手術パッケージ
子宮・卵巣摘出(腹部切開)手術パッケージ
皮下乳房切除+子宮・卵巣切除(腹部切開)
皮下乳房切除+子宮・卵巣切除(全腹腔鏡)
膣閉鎖と尿道形成・前腕皮弁陰茎形成の準備手術パッケージ
前腕皮弁陰茎形成手術パッケージ
S字結腸24日間滞在パッケージ
 
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→ 携帯電話のキャリアメール(@docomo.ne.jpや@ezweb.ne.jpそして@softbank.ne.jp)から申し込みは弊社からメールしても届かないため、使わないで下さい。
→ もし3日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。
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* お申し込み区分: 治療パッケージ仮予約 手術予約代行申し込み(手術サポート無し)
* 手術内容: MTF MTF(陰嚢皮膚反転移植)手術
MTF(S字結腸法)手術
豊胸手術
乳房インプラント入れ替え手術
顔の女性化手術
声の女性化手術
FTM 皮下乳房切除(乳腺摘出)手術
子宮・卵巣摘出(切開法)手術
子宮・卵巣摘出(腹腔鏡)手術
膣閉鎖・尿道延長+前腕部陰茎形成手術
陰茎形成手術(前腕遊離皮弁法)手術
美容整形 脂肪吸引(レギュラーテクニック) 脂肪吸引(VASERテクニック)
フェイスリフト(ミッドフェイスリフト) フェイスリフト(額または首リフト)
フェイスリフト(眉または頬リフト)
上記以外

植毛10日間滞在パッケージ 植毛(簡易パッケージ6時間) 植毛(予約のみ)
その他の手術
手術内容⇒

追加する手術内容:
予約日の2日前が渡航日となるケースもあり得ますので、その点を考慮して予約日をお決め下さい。
* 手術第一希望日: (例2003/6/11)
* 手術第二希望日: (例2003/6/12)
* 手術第三希望日: (例2003/6/12)

お申込者の情報
* お名前(漢字): *必ずパスポートと同じ名前でお願いします。
* お名前(ローマ字表記): *必ずパスポートと同じ綴りでお願いします。
* 年齢/性別:
パスポートの性別 男性 女性
20歳未満の方は親権者の同意書や同行が必要な場合があります。
* 身長と体重: 身長
*貴方のメールアドレス: @docomo.ne.jpや@ezweb.ne.jpそして@softbank.ne.jpでの申込みは不可です。
ヤフーメールも届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
*半角英数字でお願いします。
*貴方のメールアドレス(確認): *半角英数字でお願いします。
携帯メールアドレス:
* 連絡先電話番号
(携帯がベター):
* LINE ID:
* ホルモン治療暦: 未だ 半年前後 1年以内 2年以内 2年以上
* GID診断書の有無: なし 一通有(英語) ※SRSの本予約にはGID診断書(英文)必須です。
* パスポートの取得:
* 希望出発空港名:
同行者の有無: 予定なし 予定 あり 未定
↓同行者のある方は下の緑の項目もご記入ください。
同行者滞在期間(予定):
同行者氏名:
同行者続柄:

連絡事項:

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弊社はヤンヒー病院の正式エージェントですが、ヤンヒー病院ではありませんので、お間違えにならないようにお願いします。
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